Přihláška - Evidenční list do KCHMPP ČR, o.s. pro rok 2012

Vše vyplňujte tak, jak se správně píše - malá a velká písmena se správnou diakritikou!

Členské číslo již přidělené:

Příjmení a jméno:

Datum narození:

Ulice a č.popisné:

Telefonní číslo:

E-mail:

Plemeno, které vlastním / mám zájem:

Jméno psa / psů s PP, které vlastním:

Se zveřejněním osobních údajů:

Odesláním online formuláře prohlašuji, že mnou uvedené informace jsou pravdivé.

V

Dne

Preferuji zasílání informací (Vstupní list atd.) elektronickou formou na můj uvedený e-mail:

Plaťte bankovním převodem nebo složenkou typu A

Česká spořitelna, č. účtu: 465502369, kód banky: 0800, variabilní symbol: rok, na který platíte členství (letos: 2012, příští rok: 2013...), specifický symbol: vždy členské číslo

Majitel účtu: Klub chovatelů málopočetných plemen psů ČR, o.s., Jankovcova 53, 170 00 Praha 7

Členský příspěvek: nový člen 500 Kč, původní člen: 400 Kč, zvýhodněné členství pro rodinného příslušníka se stejnou adresou: 200 Kč

Evidenční list se zasílá na každý rok zvlášť!